病历书写规范： 1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等； 2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目； 3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏史等项目。 综上所述，病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。

我们的既往病史，通常在以下四个地方会有记录： ①当地社保局 本人携带身份证原件去社保局，大厅的自助办理机器，可以打印出详细的诊断和开药情况。 包括在哪家医院、门诊、急诊，都可以直接打印明细。 ②小程序查询 在当地医疗保障局官网→政务服务→医保支出明细查询→在线办理，即可查询。 ③就诊医院 1）找医生打病历 有的医院是需要找当时的医生打，有的是所有医生都可以打。 2）服务台或自助机打印 拿身份证或者就诊卡去服务台打印，大部分医院的自助机也可打印病历。 3）病案室 大部分医院过了7天或15天之后，可拿证件去病案室复印，需要收取打印纸张费。 住院病历包含：住院病历、入院记录、病情记录、出院记录、出院小结、诊断证明、检查/检验报告单、体温单、影像检查报告单、病理报告单。

入院记录：内容同住院病历，但重点更突出、更简要。入院记录不逐项列标题，以叙述方式按主诉、现病史等住院病历标题的顺序分段书写，后写初步诊断；病名可按主次顺序排列，不冠数码（一般可从入院病历，逐个复制粘贴而来）。

大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。