住院病历书写内容及要求

1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。

3.入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。

门诊医保报销流程及注意事项：

报销时需携带以下资料：

1、身份证或社会保障卡的原件;

2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;

3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;

5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具的付方原件;

6、定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;

7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

病假证明，一般去病房、门诊、急诊开具病假条。病假条开具的具体流程如下：如果在医院住院养病，那么出院的时候就会有诊断证明书，里面会写明全休或者半休几天。后出院办理好费用后，就能把诊断证明书带到出入院处盖医院的医疗专用章，此时就完成了病假条的开具。

开免军训证明步骤如下：

1、到三甲及以上医院进行身体疾病检测；

2、根据具体情况由医生开出证明并签字盖章；

3、将所开证明以及医院检查的收据发票等一起上交给教官；

4、将申请及校医院意见交班主任审核是否同意并签署意见;

5、经班主任同意后，将申请文件交学院签署意见是否同意不参加军训。