就诊日期：

主诉：

现病史：

以往史：

遗传史：

过敏史：

辅助检查：

体格检查

初步结果：

建议：

医生：

病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

住院病历主要由以下内容构成：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血知情同意书、特殊检查（特殊）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

1、学生由于生病原因，经校医院提出病情诊断意见和休学建议，由学生向所学院提出书面申请并填写休学申请表。

2、院（系）领导审批后，报送教务处教务管理办公室。

3、教务处教务管理办公室审核后对符合休学条件者，开出离校通知单。

4、学生凭离校通知单办理离校手续。

5、学生凭已全部周转完的离校通知单到院教学办领取休学证明回家休养。