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完整的住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病历一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .

1、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

2、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .

3、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

4、门诊病人需要住院检查和时，由医师填写住院证。

5、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

6、法定传染病应注明疫情报告情况。

开具门诊诊断证明流程及须知

1.患者开具门诊诊断证明流程：患者门诊就医，医生根据病情开具相关检查，医生根据病情开具《疾病诊断证明书》 患者持门诊病历、诊断证明书至门诊一站式服务中心（门诊服务台）办理审核盖章手续，门诊部工作人员审核、盖章、登记。

2.门诊证明专用章由门诊部工作人员负责保管，工作人员要了解用章意图，根据管理规定加盖公章，盖印位置要恰当，印迹要端正清晰。

3.医生开具医学诊断书应客观、，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，不得跨专业开具诊断证明；不得开人情假条，否则不予盖章。

4.门诊患者须在开具《疾病诊断证明》的当日持我院门诊病历到门诊服务台办理审批盖章手续，原则上须本人办理，特殊情况可由被证明人的直系亲属持本院的就诊病历代办。如非当日需要系统核实无误后方能加盖公章。

5.门诊病历、门诊检查报告单等原则上不需要加盖医院门诊证明专用章如有特殊情况要与相关检验检查部门核实，经门诊部主任同意，必要时要有分管领导批准，不得超越范围使用印章，并办理登记手续。