完整的住院病历内容包括:住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查(特殊)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
住院收费票据基本内容包括票据名称、票据编码、业务流水号、医院类型、开票时间、姓名、性别、医保类型、医保付费方式、社会保障号码、项目、金额、合计、预缴金额、补缴金额、退费金额、医保统筹支付、个人账户支付、其他医保支付、自费、收款单位、收款人等。
《医院诊断书暂行管理办法》规定,诊断书是具有一定法律效力的医疗文书。为加强医院管理,严格规范医疗、疾病诊断证明的签发,根据我院实际情况,制定以下关于医疗、疾病诊断证明的签发规定。
1.医疗诊断证明,包括疾病诊断、、出生、死亡等证明,是重要的法律依据。每个医生都应该实事求是、认真、科学地做好这项工作。出具诊断证明的医生对所做的诊断负有法律责任。在医院注册的医生有权签发医疗证明,医生不能签发与自身医疗无关的医疗证明,实习生和住院医师无权签发医疗证明。
2.医师在出具诊断证明前必须对患者进行直接检查,诊断证明必须客观、,每次诊断必须有科学、客观的诊断依据,并与病历记录的病情和检查结果相一致,主要意见也应记录在病历中备查。如果因公共伤害、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴等原因受伤,必须取得管理人或医疗机构的医疗证明。
学生因为伤病,要长期在家或者住院,需要办理休学证明,这种情况,需要医院开具的诊断证明,上面需要有医生和医院的签字,盖章,才有效果。而这方面的疾病,包括传染方面的疾病,比如肺结核,因为具有传染性,所以不能在学校里居住,以防止传染给其他学生,另外,慢性肾病或者血液方面的疾病等,由于病情严重,不能在学校坚持学习,也需要在医院或者家庭里休养。